前列腺穿刺活檢術(shù)

目前，以PSA篩查為基礎(chǔ)的前列腺癌早期診斷體系中，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下的
系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢成為診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)路徑。針吸細(xì)胞學(xué)穿刺活檢
和手指引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢都不是前列腺穿刺活檢的標(biāo)準(zhǔn)方式。

（一）穿刺指征 

前列腺穿刺活檢的指征存在諸多爭議，主要的爭議點(diǎn)集中在以PSA 為基礎(chǔ)
的前列腺癌篩查上，在通過對兩個大規(guī)模對照研究PLCO和 ERSPC的分析后
發(fā)現(xiàn)，在55到69歲男性人群中，PSA篩查可以增加前列腺癌的檢出率，但
并不能增加患者前列腺癌特異的生存期和總生存期。另外一項(xiàng)大型的研究分
別在中位隨訪期為9年和13年時的數(shù)據(jù)提示， PSA篩查能夠降低前列癌的死
亡率。雖然存在爭議，但不可否認(rèn)的是，在降低PSA篩查的力度后，前列腺
穿刺活檢的數(shù)量減少的同時使高危前列腺癌的檢出比例增高，但同時漏診了
大量中危的臨床可治愈的前列腺癌。前列腺穿刺活檢指征的把握同樣存在這
樣的問題，將穿刺目標(biāo)定位于高危前列腺癌人群是減少不必要穿刺的有效手
段。比如年齡大于50歲或者有家族史的人群，隊(duì)列研究中對危險因素的分析
和篩選也是一種非常有效的減少不必要穿刺的手段，但對于不同危險因素在
穿刺策略制定中的權(quán)重還不清楚，有待進(jìn)一步的研究。

中國前列腺癌聯(lián)盟（CPCC）開展的一項(xiàng)前列腺穿刺活檢現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，
我國前列腺穿刺活檢患者與歐美國家相比具有PSA高、前列腺體積小、
Gleason評分高、陽性率低等特點(diǎn)，結(jié)合我國前列腺癌的發(fā)病特點(diǎn)，前列腺
穿刺活檢的推薦指征是：

①直腸指檢（digital rectal examination，DRE）發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)
節(jié)，任何PSA值；②經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal uhrasonography，
TRUS）或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值；③PSA＞10ng/ml；
④PSA 4～10ng/ml，f/t可疑或PSAD值可疑。

重復(fù)穿刺指征：當(dāng)前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但DRE、復(fù)查PSA仍提示可疑
前列腺癌時，可考慮再次行前列腺穿刺。如具有以下情況需要重復(fù)穿刺：
①首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結(jié)果如
上；②復(fù)查PSA＞10ng/ml；③復(fù)查PSA 4～10ng/ml， f/tPSA、PSA
D值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可
在影像融合技術(shù)下行目標(biāo)點(diǎn)的靶向穿刺；在PSA 4～ 10ng/ml，f/tPSA
、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每3個月復(fù)查PSA。
如PSA連續(xù)2次＞10ng/ml，或PSA速率（PSAV）＞0.75ng/ （ml·年），
需要重復(fù)穿刺。 

（二）前列腺穿刺的禁忌證包括：

①處于急性感染期、發(fā)熱期；②有高血壓危象；③處于心臟 功能不全失代
償期；④有嚴(yán)重出血傾向的疾病；⑤處于糖尿病血糖不穩(wěn) 定期；⑥有嚴(yán)重
的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變。 

（三）穿刺術(shù)前準(zhǔn)備 

1.抗凝劑的停用有心腦血管病風(fēng)險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗
血小板藥物 的患者，圍術(shù)期應(yīng)綜合評估出血風(fēng)險及心腦血管疾病風(fēng)險，
慎重決定相 關(guān)藥物的使用。盡管有基于西方人群的前瞻性研究結(jié)果表明，
前列腺穿 刺時不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險，但多數(shù)
學(xué)者仍建議圍術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物。阿司匹林及其他非甾體類抗
炎藥穿刺前應(yīng)停用3～5天，氯吡格雷應(yīng)停用7天，噻氯匹定應(yīng)停用14天，
雙香豆素建議停用4～5天。

2.抗生素的使用經(jīng)直腸穿刺需要口服或者靜脈應(yīng)用抗生素，喹諾酮類是首
選的藥物，環(huán)丙沙星要優(yōu)于氧氟沙星。但隨著喹諾酮類藥物耐藥的增加，
近年也有AUA指南將氨基糖苷類和三代頭孢類抗生素列入推薦藥物。經(jīng)會
陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

3.穿刺點(diǎn)位經(jīng)直腸穿刺活檢來源于Hodges等引于1989年提出的前列腺
6針系統(tǒng)穿刺法，但穿刺陽性率僅為20%～30%，已不作為初次穿刺的首
選。建 議前列腺體積為30～40ml的患者，需接受不少于8針的穿刺活
檢，推薦 10～12針系統(tǒng)穿刺作為基線（初次）前列腺穿刺策略。

經(jīng)會陰穿刺活檢陽性率與經(jīng)直腸穿刺類似，穿刺方式有兩種，一種為不用
模板的自由手穿刺，另外一種是用模板的穿刺，兩種方式具有類似的效果。
目前經(jīng)會陰的穿刺沒有固定的點(diǎn)位模式，因前列腺癌好發(fā)于前列腺的外周帶，
以穿刺點(diǎn)分布在外周帶為主的方式是目前常用的方式。

4.麻醉 經(jīng)直腸和經(jīng)會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同。通常大多數(shù)患者在
經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受。超聲引導(dǎo)下前列腺周圍阻滯是經(jīng) 直
腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇，其效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物。如果是經(jīng)
會陰前列腺穿刺，則需要增加對進(jìn)針區(qū)域皮膚的局部麻醉，全麻也是一種選擇。

（四）前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理 

前列腺穿刺的主要并發(fā)癥包括感染、血精、血尿、血便、發(fā)熱、尿潴留、迷
走神經(jīng)反射、前列腺炎、附睪炎等。

1.血尿 血尿是經(jīng)直腸前列腺穿刺的常見并發(fā)癥，主要是由于穿刺針刺破尿道
或膀胱引起。穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物，穿刺時避開尿道和膀胱減少穿刺
損傷，能夠有效減少血尿的發(fā)生。嚴(yán)重血尿時可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血。

2.血便 穿刺針損傷直腸黏膜可引起血便，血便的發(fā)生率較低，常在穿刺術(shù)后
很快消失。如術(shù)中出現(xiàn)直腸出血，可利用手指壓迫出血點(diǎn)進(jìn)行止血。

3.感染 前列腺穿刺術(shù)后感染的發(fā)生率為0.1%～7.0%，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致患者死
亡。嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)，如感染無法控制，應(yīng)及時行細(xì)菌
培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物。

4.迷走神經(jīng)反射 前列腺穿刺引起的患者過度緊張和不適可導(dǎo)致中度或嚴(yán)
重的血管迷走神經(jīng)反射，發(fā)生率為1.4%～5.3%；主要表現(xiàn)為嘔吐、心動
過緩和血壓下降。當(dāng)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時，可將患者體位調(diào)整為頭低腳高
位并靜脈 補(bǔ)液，以緩解相關(guān)癥狀。

（五）前列腺靶向穿刺 

系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢具有25%～30%的漏診率，穿刺盲區(qū)是漏診的主
要原因。近年來，影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為前列腺穿刺活檢提供了可疑癌灶的
空間位置靶點(diǎn)，其中最具代表性的影像學(xué)檢查是多參數(shù)磁共振， 其對前
列腺癌診斷敏感性和特異性AUC曲線下面積可達(dá)0.97。在此基礎(chǔ)上，基于
磁共振檢查的前列腺靶向穿刺可提高總體的穿刺陽性率，特別是高級別、
臨床顯著性前列腺癌的穿刺陽性率，同時減少低級別、非臨床型前列癌的
檢出。

目前基于磁共振圖像的靶向穿刺活檢的方法主要有三種：磁共振引導(dǎo)下的
靶向穿刺、磁共振超聲融合引導(dǎo)下的靶向穿刺、認(rèn)知融合靶向穿刺。在臨
床顯著性前列腺癌的檢出率上，三者沒有明顯區(qū)別，總體檢出率只是磁
共振引導(dǎo)下的靶向穿刺高于認(rèn)知融合靶向穿刺，其他任意兩者比較都沒有
差別。從成本來說，前兩者都需要較好的硬件平臺，成本較高，而后者成
本較低，但其準(zhǔn)確度和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和操作技能密切相關(guān)。為了縮短認(rèn)知融
合靶向穿刺的學(xué)習(xí)曲線，降低學(xué)習(xí)難度，也有國內(nèi)學(xué)者提出了經(jīng)會陰三維
定位靶向穿刺的方法和經(jīng)直腸3D打印技術(shù)輔助認(rèn)知融合的方法。

除了基于多參數(shù)磁共振的靶向穿刺外，還有諸如基于前列腺超聲的組織特
征分析技術(shù)（PHS）、抗PSMA超聲造影技術(shù)、人工智能超聲CT 和PET-CT
等。其中人工智能超聲CT是人工智能在前列腺靶向穿刺領(lǐng)域的成功應(yīng)用案例，
該技術(shù)采用計算機(jī)輔助的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)式模塊對傳統(tǒng)的TRUS圖像進(jìn)行分析及
標(biāo)記，可以在較少的穿刺針數(shù)基礎(chǔ)上獲得較高的穿刺陽性率。

四、臨床分期及病理分期 

前列腺癌的分期是前列腺臨床診療策略制定的重要依據(jù)，推薦使用 TNM分期
（T代表腫瘤，N代表淋巴結(jié)，M代表轉(zhuǎn)移），以下為2017年版的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

說明：

1.侵犯前列腺尖部或者侵入（不是超過）前列腺包膜是不被認(rèn)定為
T3期的，而是被認(rèn)定為T2期 

2.轉(zhuǎn)移灶直徑不大于0.2cm可以被稱為pNmi，T2a to c只存在臨床
T2（cT2），對病理T2來說，在 2017版的TNM分期中已經(jīng)不存在，
只有pT2存在 

3.當(dāng)多于一處的轉(zhuǎn)移存在時，那么這個就屬于最高級別的分級，
（p）M1c就是轉(zhuǎn)移分期里面最高級別的 

采用腫瘤分級系統(tǒng)的目的是為了合并具有相同臨床療效的患者，這有利于對
相對同質(zhì)的患者人群進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計，對全世界不同醫(yī)院獲得的臨床和病理
數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以及對這些患者的治療建議做出制定。縱觀一系列的指南，
用于前列腺癌分期的2017版TNM分級法以及基于前列腺D’Amico分級系統(tǒng)
的EAU危險人群分級法被采用了，其中，后者是基于手術(shù)或外放射治療后具有
類似生化復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者群而制定的。

聲明：本文主要摘自《吳階平泌尿外科學(xué)》，圖片來自百度，本文只提供參考
并不構(gòu)成任何投資及應(yīng)用建議