以后每周做個(gè)手術(shù)總結(jié),讓大家知道泌尿外科都做哪些
手術(shù),并介紹一些相關(guān)的手術(shù)知識及疾病知識。
5月11日一臺手術(shù)為經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石清石術(shù)
患者,男性,50歲,以發(fā)現(xiàn)左腎結(jié)石1月余入院
由于患者院前在外院查的CT,入院后就沒有再查CT,
入院查MRU如下圖
術(shù)中見輸尿管九路十八彎,輸尿管鏡到輸尿管盆段,進(jìn)境
困難,直接更換輸尿管軟鏡,順利進(jìn)境,結(jié)石隨水流沖入
腎臟內(nèi),用鈥激光粉碎結(jié)石。
退鏡的時(shí)候,再次觀察卡結(jié)石的輸尿管情況,見大量
息肉形成。
術(shù)后復(fù)查腹部平片
本例手術(shù)避過了一個(gè)“坑”:大于1CM的輸尿管結(jié)石,
卡壓輸尿管時(shí)間長,特別是大于1個(gè)月的輸尿管結(jié)石,往往
卡壓的輸尿管部位易形成瘢痕,術(shù)后易狹窄,這些都要和患
者做好充分的術(shù)前溝通。本例術(shù)中見到結(jié)石卡壓的輸尿管
部位只是形成了大量息肉,息肉的話往往術(shù)后幾個(gè)月可自行
吸收。
5月12日一臺手術(shù)為經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石清石術(shù)
患者,男性,63歲,以右側(cè)腰腹部疼痛4天入院
入院查CT如下
術(shù)中結(jié)石情況
手術(shù)過程同前例手術(shù)。
5月13日,做了3個(gè)尿動力學(xué)檢查,有關(guān)尿動力檢查的相關(guān)
知識見之前的公眾號文章——淺談尿動力學(xué)。
5月14日做了一個(gè)膀胱鏡檢查
患者,女性,以尿頻尿急伴尿不盡感1月余入院
入院前查尿常規(guī)提示:潛血2+,可見尿路上皮。
泌尿系彩超未見明顯異常。
膀胱鏡情況如下:可見膀胱頸部明顯抬高,考慮膀胱頸
梗阻,膀胱三角區(qū)粘膜大量充血濾泡樣組織,考慮腺性
膀胱炎可能,術(shù)中取病檢,病檢回示:腺性膀胱炎。有
關(guān)腺性膀胱炎的知識詳見之前公眾號的文章——腺性膀胱炎。
5月15日一臺經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)
患者,男性,65歲,以進(jìn)行性排尿困難1年余入院。
彩超:前列腺大小約5*4.4*4.2cm
術(shù)前
術(shù)后
術(shù)后試排尿
術(shù)后尿袋顏色
本例手術(shù)的曲折:
1.患者尿道狹窄,狹窄部位距尿道外口約5cm,進(jìn)境困難,
行尿道擴(kuò)張,擴(kuò)張到F26,激光鏡旋轉(zhuǎn)緩慢進(jìn)境,勉強(qiáng)通
過,耗費(fèi)大量時(shí)間。
2.鈥激光機(jī)器中間停運(yùn),當(dāng)機(jī)器溫度大于40℃,自動停運(yùn),
等待約5分鐘,水溫下降后,繼續(xù)手術(shù)。請同道們引以為戒。
手術(shù)過程詳見之前的公眾號文章——1例經(jīng)尿道前列腺鈥激
光剜除術(shù)和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
前列腺增生的相關(guān)知識詳見之前的公眾號文章——1.認(rèn)識
良性前列腺增生;2.前列腺增生的病因·臨床表現(xiàn)·治療;
3.前列腺增生再認(rèn)識。
我國逐步進(jìn)入老齡化社會,前列腺增生已成為老年男性的
常見病之一,手術(shù)年齡也逐步放寬,我中心做過的年齡跨
度為48歲-101歲,跨越了半個(gè)世紀(jì)。特別是一些出現(xiàn)尿潴
留后,留置尿管的患者,如果患者術(shù)前評估能耐受手術(shù)的話,
建議盡早手術(shù)治療。大于80歲的高齡患者,建議手術(shù)時(shí)間
控制在1小時(shí)內(nèi)為好?。▊€(gè)人觀點(diǎn),僅供參考)
本人做的最大年齡的前列腺增生患者為94歲
5月16日一例輸尿管支架管拔除
患者,男性,50歲,以右腎結(jié)石術(shù)后1月余入院
患者1月余前因“右腎結(jié)石”于外院行輸尿管軟鏡碎石
入院查腹部平片
用奧布卡因凝膠行尿道浸潤麻醉后,膀胱鏡直視下進(jìn)入
膀胱腔,尋找右側(cè)輸尿管口,見輸尿管支架管,用異物
鉗將其拔除。
泌尿系結(jié)石術(shù)后常規(guī)置入輸尿管支架管,帶管期間注意
事項(xiàng),詳見之前的公眾號文章——輸尿管支架管(雙J管)
的留置及護(hù)理要點(diǎn)
5月17日 一臺經(jīng)尿道前列腺增生電切術(shù),兩臺膀胱鏡檢查
術(shù),一臺輸尿管鏡檢術(shù)
患者,男性,76歲,以進(jìn)行性排尿困難1年余入院。
入院前查彩超是:前列腺大小約5.2*5*4.5cm
入院后查尿流動力學(xué)提示:膀胱出口梗阻,最大逼尿肌
壓約101cmH20
今日在椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)尿道前列腺增生等離子剜除術(shù)
術(shù)前
術(shù)后
術(shù)后試排尿
術(shù)后尿管及尿袋顏色
前列腺等離子剜除與鈥激光剜除手術(shù)情況大同小異,個(gè)人
感覺主要區(qū)別是鈥激光是靠水的爆破分離前列腺組織尋找
外科包膜,并利用水的爆破沿外科包膜分離前列腺組織,
而等離子主要靠撬撥前列腺組織尋找外科包膜,并撬撥前
列腺組織進(jìn)行分離,等離子刀頭主要用于止血。
相對鈥激光而言,等離子剜除的話主要在于撬撥和止血,
鈥激光一般情況下很少需要止血(個(gè)人觀點(diǎn),僅供參考)
2.患者,女性,55歲,以發(fā)現(xiàn)左輸尿管狹窄3月入院
患者3月前因“左輸尿管結(jié)石”于我科行“經(jīng)輸尿管鏡鈥
激光碎石術(shù)”,結(jié)石大小約2*1.2cm,9月前出現(xiàn)一次輕度
的左側(cè)腰腹部疼痛,很快癥狀緩解,未就醫(yī),來院前查CT
發(fā)現(xiàn)結(jié)石,結(jié)石位于盆段。上面就提到了一個(gè)“坑”,大于
1CM的輸尿管結(jié)石,卡壓輸尿管時(shí)間長,特別是大于1個(gè)月
的輸尿管結(jié)石,往往卡壓的輸尿管部位易形成瘢痕,術(shù)后易
狹窄。當(dāng)時(shí)手術(shù)時(shí)就看到卡結(jié)石的輸尿管粘膜嚴(yán)密包裹結(jié)
石,瘢痕形成。
今日在全麻下行經(jīng)尿道左輸尿管鏡檢術(shù),輸尿管支架更換術(shù)。
術(shù)中見原卡結(jié)石的輸尿管段仍有狹窄情況
利用輸尿管鏡緩慢擴(kuò)張后的輸尿管情況
下面介紹輸尿管鏡最大的“坑”——輸尿管“抱鏡”
(特別警惕,輸尿管鏡手術(shù)最大的并發(fā)癥——輸尿管撕脫)
輸尿管“抱鏡”的處理:
術(shù)中輸尿管鏡嵌頓致退鏡困難是一個(gè)常見難題,也稱
為“抱鏡現(xiàn)象”,若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致輸尿管撕脫等
嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.輸尿管鏡嵌頓征象
在退鏡操作中出現(xiàn)退鏡困難時(shí),經(jīng)尿道插入另一條
輸尿管鏡進(jìn)入膀胱檢查,見輸尿管口嵌頓環(huán)形成并
環(huán)繞鏡鞘呈乳頭狀,可隨鏡鞘上下移動,證實(shí)為嵌
頓診斷。硬性輸尿管鏡嵌頓于輸尿管內(nèi)之前,術(shù)者
常感進(jìn)鏡困難,輸尿管鏡圖像向上移動緩慢,輸尿
管鏡在輸尿管內(nèi)無通暢感,退鏡后作輸尿管擴(kuò)張然
后再次置入輸尿管鏡仍然進(jìn)鏡困難,此時(shí)若強(qiáng)行進(jìn)
鏡則極易發(fā)生輸尿管鏡嵌頓。輸尿管鏡嵌頓于輸尿
管內(nèi)之后,術(shù)中感到輸尿管鏡有明顯抱鏡感,輸尿
管鏡難以向上移動,同時(shí)輸尿管鏡難以向下退鏡,
輸尿管鏡圖像幾乎無變化,輸尿管鏡處于進(jìn)退兩難
狀態(tài),試行退鏡時(shí)輸尿管鏡有橡皮筋牽拉感覺。
此時(shí)若強(qiáng)行退鏡將導(dǎo)致輸尿管撕脫,輸尿管撕脫時(shí)
輸尿管鏡有瞬間落空感,可有二次落空感;輸尿管
撕脫后輸尿管鏡退鏡時(shí)圖像常不發(fā)生改變。
2.輸尿管退鏡困難相關(guān)處理方式
當(dāng)輸尿管退鏡困難,常規(guī)方式為旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡緩慢
后退,如發(fā)現(xiàn)鏡頭前輸尿管黏膜隨鏡體旋轉(zhuǎn),則考
慮輸尿管與前段鏡體抱鏡;如旋轉(zhuǎn)鏡體,鏡頭前輸
尿管黏膜無旋轉(zhuǎn),則考慮輸尿管與后段鏡體抱鏡。
如退鏡失敗,可先考慮注入丁卡因或利多卡因膠漿,
并配合加深麻醉(全麻方式可加大肌松),或配合
使用間苯三酚等平滑肌松弛藥物,可以阻斷神經(jīng)沖動
的傳導(dǎo),從而減少術(shù)中刺激引起的平滑肌細(xì)胞收縮痙
攣的作用,同時(shí)作用于泌尿系腎上腺β受體,使腎盂、
輸尿管平滑肌舒張,達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的作用,使得
進(jìn)退鏡更加順利。結(jié)合石蠟油(水溶性潤滑劑更好),
潤滑鏡體更利于鏡體松脫。耐心等待30分鐘或更久,
配合輕柔、螺旋嘗試旋轉(zhuǎn)退鏡手法,緩慢嘗試。
最后,當(dāng)全身應(yīng)用靜脈麻醉劑、解痙劑和激素,并向
輸尿管腔注水?dāng)U張等種種手段都嘗試后,仍無法退鏡,
提示鏡鞘嵌頓緊密,則需行開放式手術(shù)切開取鏡,尋
找到輸尿管并握持住輸尿管后緩慢嘗試退出輸尿管鏡,
此種方式雖然創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,失去了微創(chuàng)手術(shù)的
初衷,但切莫“當(dāng)斷不斷,反受其亂”!逞強(qiáng)或僥幸心
理強(qiáng)行退鏡引起撕脫等更大問題!
3和4均為膀胱腫瘤定期復(fù)查膀胱鏡的患者
3.男性,62歲,3個(gè)月前于我科行膀胱腫瘤電切術(shù)
3月前的膀胱腫瘤情況
今日復(fù)查情況
4.男性,67歲,近1年來膀胱腫瘤復(fù)發(fā)3次,更換卡介苗
膀胱灌注,關(guān)鍵是該患者的病檢均為低級別非浸潤性尿
路上皮癌,不知道同行們有沒有遇到相同的情況,望不
吝賜教,謝謝。
膀胱腫瘤的相關(guān)知識,見之前的公眾號文章——警惕——
肉眼血尿和認(rèn)識膀胱癌
聲明:本文內(nèi)容及圖片基本為原創(chuàng),只提供參考并不構(gòu)成
任何投資及應(yīng)用建議,目的是為給大家介紹泌尿外科相關(guān)
的手術(shù)知識及疾病知識,如有不適,請自行屏蔽,謝謝。
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